このページはFAX申込用の印刷ページです。
以下の太枠内にご記入のうえ、上記のFAX番号までご送信ください。
確認次第、担当者よりお電話にてご連絡させていただきます。
| ■ お客様情報 | |
|---|---|
| フリガナ お名前 必須 |
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| 電話番号 必須 ※日中繋がりやすい番号を ご記入ください |
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| 引取先ご住所 必須 |
〒 -
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| ■ バイクの情報 | |
|---|---|
| メーカー 必須 | ホンダ ヤマハ スズキ カワサキ その他（ ） |
| 車種名 必須 | |
| 排気量 必須 | 50cc 51〜125cc 126〜250cc 251〜400cc 401cc以上 不明 |
| 車両の状態 (複数可) |
放置 事故車 始動不可 サビ 欠品 その他 |
| 鍵・ロック 必須 |
【鍵】
あり
なし
破損
【ハンドルロック】
ON
OFF
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| 書類の有無 必須 | あり なし |
| ご相談・メモ 任意 状況をご記入ください。 |
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